入学时间

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学  号

证件号码

学生类别

学习层次

专  业

退学原因：

申请人签名：

年   月   日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

分校（或教学点）意见：

经手人签名：              学籍主管部门盖章

                           年   月   日

分部意见：

经手人签名：            学籍主管部门盖章

年   月   日